• 许俊才（上海医药临床研究中心副主任，上海杰医医药创始人）

前不久，科研圈对“医学到底是不是科学”这个话题争论不休。争论的由头，便是中国工程院院士樊代明今年年初发表在《医学争鸣》杂志上的一篇长文《医学与科学》（编者注：《赛先生》摘编该文，5月28日起分三篇刊发，回复371、373、374提取）。该文批评了“医学是科学”这一观点，并认为“医学不是纯粹的科学”、“医学远比科学复杂”、“医学的局限性，需要靠医生用经验来解决”。

随后，《赛先生》刊发了一篇批评樊院士观点的文章，使得关于医学与科学关系的讨论更加引人关注。笔者认为，“医学不是科学”本身就是一个伪命题。本文将一一解析，梳理清楚几个重要概念，相信读者能很容易能够得出自己的结论。

提起医学，国人就会想到神农尝百草、扁鹊为蔡桓公治病、华佗治曹操、药王孙思邈等神话传说和故事；同时也会自豪地列举中国的传统医学理论：张仲景《伤寒杂病论》、李时珍《本草纲目》，以及国人推崇备至的《黄帝内经》等医书。然而，没有多少人通读过这些中医典籍。

笔者认为，这些神话或故事是人们对医学的美好期望。历史上的这些“国粹”，也许曾经帮助古人促进了健康，然而，面对当今人类对医学的需求，我们很难用这些传统医书来揭开医学的奥秘。这些典故反而给医学蒙上了一层神秘色彩。

关于当代医学，长眠于纽约东北部的撒拉纳克湖畔的爱德华·特鲁多（Edward Trudeau）医生的墓志铭揭示了其真谛：有时能治愈，常常在帮助，总是去安慰（To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always）。据此，我们必须认同：

1）医学不能治愈一切疾病，“治愈”是“有时”的，是有限的，患者不能对医学抱有过高的预期，盲目相信医学的能力；

2）一切药物/医学技术都是对身患病痛的人给予帮助，这是医学的“经常性”行为；

3）基于患者对医学的信任和期望，虽然医学不能百分之百治病，但它“总是”能给予患者安慰；

由于医学的上述局限性，加之患者对医学的信任和期望始终如此强烈，使得在现实中，要客观地分析一个医生施治后的疗效极为困难和复杂。

笔者以为，要理解医学，首先须要将这个复杂而有争议的问题简化，这主要涉及四个方面：1）药物或医疗技术等；2）疾病（客观存在于病人中的病痛）；3）患者；4）医生。

前两个方面，即药物或医疗技术、疾病，可看成医学的自然科学部分。对于这个狭义医学概念，我们若要客观评价其作用，就必须要有客观的科学方法。以药物和疾病为例，某种药物治疗相应的疾病，是一种“锁和钥”的关系。任何一种被批准使用的药物，我们必须非常清楚它的药理、剂量、适应症、用法等。对于药物的质量，我们应能够进行严格控制，明确其有效成分，含有多少杂质或辅料等。同时，在其治疗对应的疾病时，我们也要有明确的诊断标准。目前，为迎接精准医学带来的挑战，医学的发展必须遵循自然科学的规律、改进医疗技术、创造新的药物、完善国际知识体系内的医学理论。

100多年前，在没有药物监管机构的时代，全世界的药物全由行医者宣扬其疗效和安全性，世界各地的医疗市场混乱不堪，例如纽约大街上，到处是药品广告，包治百病的医生广告也无处不在。在1905年12月，美国罗斯福总统连任以后，向国会明确表示：“我建议应该颁布这样一部法律，对州际贸易中标签不实的和掺假的食品、饮料和药品予以规制。在他的推动下，于1906年6月30号，美国的《纯食品和药品法》以及《肉类检查法》正式获得通过。之后，1930年，美国食品与药品监督管理局（FDA）成立，加强了药物的监管力度，安全疗效成了被考核的指标。此后，随机双盲对照试验等方法出现。时至今日，任何新药和以前未被认证批准的药，都必须严格具备试验结果的证据来支持药物的疗效和安全性。经过上百年的努力，全世界成千上万疗效不确定或有毒副作用的药物被清除出市场。同样，许多存在安全隐患的医疗技术在经过评估后也被终止使用，只有那些有效而又安全的技术仍在使用。

今天的医学发展，如果仅以药物的发展和医疗技术的发展来衡量，应该是不分国界、互通互学的。美国FDA最近对药物试验提出了需要考虑对不同性别、种族、年龄人群的实用性。考虑种族差异，对疾病的治疗全球应有统一的治疗标准。无论古代传统的治疗方法，抑或是当今的创新型方法，只要安全有效，应该为全世界采纳。比如，中国的传统医药提出的青蒿素被列为世界级抗疟疾药。从以上分析可以看出，医学属于科学并不会有问题。然而，医学并非如此简单，它还涉及到医生、患者以及二者之间的关系问题。

医学作为科学，在治疗疾病时应当有“纯粹的”科学精神和科学方法，而医生在使用医学知识治疗病人时，应该有人道主义精神，不能只看到病人的疾病,而要看到患者的全部。这就要求医生不单单要掌握科学的医学知识，还要掌握哲学、社会学以及必要的人文知识等，同时了解病人的需求，考虑患者的宗教信仰、经济能力。从某种意义上来说，这又不是“纯粹的”。

事实上，医学不是单纯的自然科学，因为它蕴含着人们对人类生命的敬畏。作为医生，如果能做到希波克拉底誓言或中国医生誓言，中国的医患矛盾绝不会是今天这样的局面。若想改变现状，医生必须对病人仔细观察，倾听他们的疾苦，然后实践检验治疗，总结知识经验。如果医生没有时间去观察患者，去倾听患者的需求，我们何以能学习并去医治他们的疾苦？医学泰斗裘法祖曾说：“才不近仙不可以为医，德不近佛不可以为医”。一个合格的医生，一方面必须掌握先进科学的医疗技术，另一方面也要具备从患者利益出发的人文精神。另外一点，患者和医生都必须知道，药物、医学技术再发达也无法超越衰老与死亡的界限。

如何看待医生的经验与医学的科学性？笔者想要强调的一个概念是，医疗并不等于医学。一旦梳理清楚这两个概念的关系，那些“经验至上”的观点就不攻自破了。我们通常所说的医生，是指那些掌握医药卫生知识、从事疾病预防及治疗的专业人员。每一个职业医生，都一定接受过完善的教育才可能去胜任这个职位。他们是关乎生命的一个精英群体，既要有科学的医学知识，同时也需要有跟病人有效沟通的人文知识。由于他们每个人掌握的医学知识以及技能的熟练程度因人而异，由此造成手术或治疗的局限性，并不能代表医学的局限性。医生在治疗方式、方法上的不科学性，更不能说明医学的不科学性。事实上，我们也应认识到，医学作为一个不断发展中的学科，其自身的局限性随着科学技术的发展，不断被克服。

如何解决这个局限性呢？办法之一是施行医师执照制度。在很多西方国家，要为他人治病的任何人，都必须要有执照，如果无执照行医，便构成犯罪。只有这样，才能剔除那些骗人的依靠传统经验“行医”者。事实上，西方的医学发展同样经历了这样一个痛苦的过程。中国已有医师执照体系，如果政府能严格推行此制度，相信过不了十年、二十年，自然而然也就没有能让骗人的医生生存的土壤。

医学是无限的，现在我国面临人口老龄化，各种新病痛层出不穷。医学也是有限的，因为我们的药物和医疗技术发展永远落后患者的需求。所以在治疗患者时，双方要彼此信任，互相理解支持。

对医学的讨论永远避不开科学与哲学的问题。事实上，现在围绕医学的争论，实际也是哲学、科学、社会学的不同理解与争议。法国哲学家和教育思想家雅克·马里坦（Jacques Maritain）认为，哲学是一门借助理性之光来研究一切事物的第一因或最高原理的科学。哲学为一切科学之母。在古代，科学与哲学不仅是一体的，而且科学亦产生于希望哲学“学以致知”的本性。但是哲学永远代替不了自然科学。随着社会文明的进步，技术不断出现革命性的突破发展，人们认知自然的能力不断提高，科学的定义也逐渐清晰化。科学是具有高度的逻辑严密性的实证知识体系，它必须同时满足如下两个条件：1）具有尽可能的严密的逻辑性，最好是能公理化，其次是能运用数学模型，至少也要有一个能自圆其说的理论体系；2）能够直接接受观察和实验的检验。

按照上述定义，只有自然科学属于严格意义上的科学，社会科学勉强可以算科学，而人文则不能看成是科学。因此，英美等国把所有的学科分成为三类：自然科学、社会科学和人文学。笔者认为，中国关于科学的定义，曾经学习前苏联体系，有些混乱。我们长期用技术概念取代科学，提到科学的第一反应就是人造卫星等技术实物，缺乏科学思维的土壤，甚至笔者撰写此文的初衷之一就是在科研界普及科学。我们的社会教育向来秉承“学而优则仕”，导致这些年社会上出现过度文科化、过于重视文学教育的倾向，自然科学教育的比例下降（上海高考2015届文理科考生比例为例：文科42%，理科58%。笔者1981年参加高考，估计那时全国文理科考生比例为：文科30%，理科70%。那个年代我们重视科学的教育，我们的口号是“学好数理化，走遍天下都不怕”）。仅剩的那些理工科教育实质又是技术教育，一心扑在技术，无心构建科学知识体系。因而，我国社会的科学素养一直难以提高。

从古至今，人类对医学的理解经历过神灵医学观（巫医时代）、自然哲学医学观（唯物主义医学观）、机械医学观（形而上学医学观）、自然科学医学观（现代医学观）。人类医学观的每一次蜕变，都是人类社会、经济、科学技术（药物或医疗技术）取得革命性发展的结果。以诊断检查方面为例：由最初的望闻问切、视触叩听到显微镜检查、影像学检查、生化免疫检查、神经电生理检查，直到最新的基因检测。对人体的探究从宏观逐步深入到微观领域，整个技术发展从简单走向先进高端。在治疗技术方面，由无创式的食物或植物治疗、推拿按摩到有创式的手术治疗，再到微创式的腔镜介入治疗，直到最新的分子靶向药物治疗，整个过程从粗放到精细、精准，不断使治疗手段更有针对性，更直达病患，更减少对身体正常环境的影响。

医学的这些发展又推动医学思维模式的转变。人类对健康的认识，经历了从神魔鬼怪决定健康，到病理生理、生理—心理，再到生理—心理—社会的整体健康观。

医学的发展与革新将会给患者带来实惠。但是在中国，随着医学的发展，此前基础的检查手段（如望闻问切、视触叩听等同患者交流沟通的好方法）越来越被临床医生所忽略，取而代之的是各式各样的医疗仪器检查手段，加之前往大医院就诊的病人过多，医生的工作量超越了医生的极限，病人几个小时的排队，得到的是医生几分钟的交流和一大堆付费的检查单子。结果是，病人得不到疾苦的倾诉，更得不到安慰，医患之间的距离越来越远，冰冷的仪器设备代替了医生的关爱。整个诊治，成了没有“心与心沟通”的过程。“有时能治愈，常常在帮助，总是去安慰”，这三项任务，没有一样我们能做好。

患者和医生都必须知道：药物、医学技术再发达，也无法超越衰老与死亡的界限。医学能治疗疾病，延长生命。但值得我们深思的是，医学究竟是延长了生命还是延长患者死亡的过程？医院里，我们可以见到全身布满各种器械和管路的病人。对他们来说，死亡似乎变得很艰难，同时，社会在耗费大量的人力、物力、财力，然后患者和其亲属最终获得的是什么？这种情况下，患者虽有生命，却没有任何的生命质量可言。我们的医学，是否在费尽心思地延长患者的死亡过程？我们的医学，究竟是为了患者的利益还是为了满足患者家属的愿望？抑或，是在大力促进中国健康产业对国民生产总值（GDP）的贡献？

医学是科学！无论承认与否，我们都必须去参与国际竞争，精准医学大门开启，万众创新的时代，医生必须去学习掌握先进的科学药物、医疗技术知识，同时不断提高自我的人文素养。围绕中国的医学会有很多问题，且不同的人有不同的理解，不只是几句争论那么简单。医学涉及到自然科学和人文学科的几乎全部领域，学无止境，让我们且学且思考。

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