编译 王晓波

现代医学发展十分迅猛。每年美国FDA,中国食药监局和各国的药品监管当局都会批准新药或是新医疗设备。如何判断哪种新药价廉物美可以被纳入医保，是各国官方和私立保险公司所持续关注的问题。澳大利亚墨尔本大学医学院的莱斯利奥尔森和苏珊娜希尔在《Trends in Pharmacological Sciences》中讨论了解决此问题的几项原则和它们在医疗实践中的应用。

很多新药贵到用不起的境界。但是可能新药更有效，社会会要求第三方支付者支付部分或全部的费用。支付者当然希望确保他们的钱花得物有所值。因此，经济评估方法被普遍地用来客观地评估新药是否物有所值。物有所值的药才有人愿意买单。

标准的性价比评估方法是把新药对目前最好药的额外收益和成本相对比。收益可以表示为多获得的生存年数或多获得的生存质量调整后的生存年(Quality adjusted life-year(QALY))。技术上来说，这是成本收益分析，按照增量性价比来算(incremental cost-effectiveness ratio(ICER))。如果单位QALY所用的钱少，新药就可以说是物有所值。怎样才算“少”和“多”——得看你有多少钱，就像做的大多数关于贵和便宜的决定一样。世界卫生组织建议一到三倍的人均国民生产总值(GDP)是个合理的分界线，但大多数应用成本收益分析的系统使用更低的分界线。

在药品的成本效益分析中对“成本”和“收益”的估算有不同的途径。对收益最可靠的估算通常来自于随机临床试验。但试验期很多时候比患者的平均患病时间短得多，参与者也可能不完全代表所有的病人。所以要使用建模技术来外推到更长的时间和未入选的患者。国际组织已经有了制定“可靠”模型的原则，但如果模型涉及到的假设条件缺乏根据，那么估算出来的ICER就会不可靠。

这看似中立和技术性的方法暗藏了几个道德主张。重要的是如何把道德和技术问题区分开来。

最大胆的一个主张是说社会会为昂贵的治疗支付费用，尽管有几乎同样疗效的便宜得多的药。个体有得到医疗服务的权利，而社会有提供医疗服务的义务。经常有人说这是因为医疗服务是一项人权。然而世界人权宣言仅仅就说“人人有权享受为维持其本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房和医疗。”(世界人权宣言第25条第一款)。

然后，医疗明显有着它的特殊之处。为拯救生命或缓解痛苦的治疗花钱是一回事，而为仅仅味道更好或更方便使用的新药支付贵一倍的费用是另一回事。

这就引出了ICER隐含的另一个道德主张：即使是很微小的收益都是值得花钱的。

ICER还隐含了一点：获益的人数并不重要。不管是罕见病还是常见病都一样。它又暗示，同样的增量，有着同样的价值，不管在延长寿命还是提高生活质量上。如果A病有一种便宜的疗法，但效果一般。B病疗法昂贵，但效果很好。那么就可以说两种疗法有同样的ICER。

这些主张确实很诱人，因为它们倡导了人人平等。然而这些主张却制造了一个问题。预算是一分一厘的真金白银。治疗1000个病人的费用是治疗一个人的1000倍。如果新疗法每个病人贵10倍，总费用也贵10倍。医疗系统在坚持人人平等同时，还必须考虑到经济和财政上的可持续性。尽管也许单位QALY的花费是相同的，但绝不能仅仅根据这个性价比来做决定。

相同收益增量有相同价值的假设存在另一个问题：它会导致做出在很多人看来是错误的决定。举个简单的例子就是，濒死者的保守疗法很难用QALY方法计算性价比。然而似乎可以公正的说给很痛苦的人少量的缓解疼痛比给痛苦较轻的人更多量的缓解值得多。另一方面，大多数人认为给小孩注射罕见病疫苗比很多性价比高的疗法更值得资助。

做抉择很难，会有很多不同的意见。但不管要不要资助一种新药，不管有什么样的困难和争议，都必须做出决断。那么如何抉择呢?

决定必须是合理的，如果决策过程是公正的话。“公正”在这里的定义是“合理性的可问责性”(A4R)。丹尼尔斯和萨宾提出了4个合理决策的条件：

1. 决策过程透明。决策的理由必须公开表明，灵活和审慎的决策过程也很重要。
       2. 决策理由的相关性。理由必须是相关的，尽管并不是所有人都同意它们的权重。
       3. 决策的可修正性。当有新的或更好的选择出现，可修正性需确保每个利益相关者有简便的申诉机制。
       4. 监管。确保前三个条件顺利达成的重要机制。

就相关性来说，可接受的成本和效益和是否资助它的决定相关，在付多少钱或如何计算成本上可能会有些争论。就透明性来说，道德上的选择和技术性的选择必须清楚分开，选择的理由必须清楚讲明。然而计算ICER的过程之复杂可能会妨碍决策透明化。出资决定和ICER之间的关系透明化还不够，为什么在计算中包含某些成本和效益而排除另外一些，如何为它们定价，这些都必须公开透明。

这就关系到监管。监管要求决策报告让没有专业背景的人也能看懂，但同时有足够的细节让专业人士能提出问题。

对现有建立在性价比基础上的系统最麻烦的标准是可修正性。当药品刚推出时，信息最少，然而这时就要做出是否资助的决定。一旦药品已被资助之后，要撤回资助是非常困难的，除非使用率降至接近为零。

建立在成本收益分析上的决策过程从A4R标准来看是个很好的系统。想把它变得更好，我们需要更高的透明度，也需要社会对成本收益分析隐含的道德问题做出明确抉择。

这篇文章提出的原则不仅适用于医疗机构，也适用于个人，也就是病人本身和他的家属。毕竟大部分病人都必须支付至少部分的医疗费用。每个病人因此都必须在医生的建议下仔细衡量各种疗法和药物的成本和收益，甚至衡量要不要做手术或服用药物，抑或是采用姑息疗法，比如晚期的癌症病人或生命尽头的患者。与外国患者不同，如何获得更多可靠的信息是中国患者在做抉择时面临的首要问题。这篇文章在这方面可以给予一些小小的帮助，对中国医疗系统的发展也有一定的指导意义。

参考文献

Leslie G. Olson and Suzanne R. Hill (2014) Fair and reasonable judgments of cost-effectiveness of medicines, Trends in Pharmacological Sciences December 2013, Vol. 35, No. 12: 628-629

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